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玉門市2019年城鄉居民基本醫療保險 門診慢性特殊疾病政策指南

2019-08-06 15:03:19 來源:玉門市醫療保障局 點擊:

一、享受對象

當年參加了玉門市城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民,患有門診慢性特殊疾病且需長期或終身在門診治療及門診醫療費用較高,通過定點醫療機構鑒定符合條件后即可享受門診慢性特殊疾病待遇。

二、病種及分類

納入城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病補償范圍的疾病共分四大類50種。

I類(7種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段),再生障礙性貧血,血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害,惡性腫瘤放化療,白血病,器官移植抗排異治療;

II類(18種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),精神分裂癥,抑郁癥,躁狂癥,分裂情感性障礙,持久的妄想性障礙(偏執性精神病),雙相(情感)障礙,癲癇所致精神障礙,精神發育遲滯伴發精神障礙,慢性腎炎并發腎功能不全,肝硬化(失代償期),腦癱,心臟病并發心功能不全,心臟瓣膜置換抗凝治療,急性心肌梗塞介入治療術后,強直性脊柱炎,重癥肌無力,股骨頭壞死;

Ⅲ類(18種):高血壓病(Ⅱ級及以上),腦出血及腦梗塞恢復期,風濕(類風濕)性關節炎,慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療),慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,糖尿病伴并發癥,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐藥性結核病,癲癇,甲亢,克山病,大骨節病,布魯氏菌病,支氣管哮喘,血小板減少性紫癜,重癥帕金森氏病,老年癡呆癥;

Ⅳ類(7種):黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒,瘧疾,普通肺結核。

三、資料提交

1、病歷資料。申請享受門診慢性特殊疾病的城鄉居民,需在2020年1月31日前(逾期不予受理報銷),提供2019年在縣級或縣級以上二級醫療機構的住院病歷資料、近期門診病歷或相關醫學檢查資料(影像檢查、檢驗報告單等);

2、報銷資料。需提供門診就醫原始發票、處方、社會保障卡復印件、身份證復印件或患者戶口本復印件、優惠對象證明復印件;

3、資料提交。農村居住的參保人員在所在鄉鎮衛生院提交相關病歷及報銷資料(玉門鎮各村組的提交給市中醫院),老市區居住的參保人員在玉門市第一人民醫院老市區分院提交相關病歷及報銷資料,新市區居住的參保人員在玉門市新市區社區衛生服務中心提交相關病歷及報銷資料,異地居住人員在市民中心城鄉居民醫療保險經辦窗口辦理資料提交和報銷手續。同時,異地長期居住的城鄉居民需提供由居住地派出所或社區出具的居住證明。

對于享受特殊疾病門診醫療費補助的人員,其費用報銷范圍為該參保人員與享受該病種相同的藥品、檢查、治療和相關材料費用。在資料提交時,提供的報銷發票必須是定點醫療機構正式機打發票,同時附相關疾病用藥處方并加蓋醫院的收費公章、縣級及縣級以上二級醫療機構醫務科的疾病診斷證明。手工開具的發票、醫保卡刷卡發票和零售藥店發票一律不予報銷。

四、待遇享受標準

城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病補償不設起付線,在相應病種年度補償限額內按患者實際費用的75%比例計算補償,超過年度限額醫保不予報銷。其中:

I類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)患者每人年度累計補償封頂線為60000元,其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元;

Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元,其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元;

Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元;

Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為2000元。

I類門診慢性特殊疾病由三級定點醫療機構負責確診,Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類門診慢性特殊疾病由二級或三級定點醫療機構負責確診。

玉門市醫療保障局

2019年8月


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